Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.          KETERANGAN PERORANGAN

1	NAMA LENGKAP
2	NIP / NO. KAPREG
3	PANGKAT GOLONGAN TMT
4	TEMPAT KERJA
5	TEMPATLAHIR / TANGGAL LAHIR
6	JENIS KELAMIN
7	AGAMA
8	STATUS PERKAWINAN
9	ALAMAT RUMAH	A.          JALAN
		B.          KELURAHAN / DESA
		C.          KECAMATAN
		D.          KABUPATEN / KOTA
		E.           PROVINSI
10	KETERANGAN BADAN	A.          TINGGI (CM)
		B.          BERAT BADAN (KG)
		C.          RAMBUT
		D.          BENTUK MUKA
		E.           WARNA KULIT
		F.           CIRI-CIRI KHAS
		G.          CACAT TUBUH
11	KEGEMARAN (HOBY)

*) CORET YANG TIDAKPERLU

II.        PENDIDIKAN

1.      PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

NO	TINGKAT	NAMA PENDIDIKAN	JURUSAN	STTB/ TANDA LULUS IJAZAH TAHUN	TEMPAT	NAMA KEPALASEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	D I
5	D II
6	D III/ AKADEMI
7	D IV
8	S1
9	S2
10	S3
11	SPESIALIS I
12	SPESIALIS II
13	PROFESI

2.      LULUS LATIHAN DALAM DAN LUAR NEGERI

NO	NAMA KURSUS/LATIHAN	LAMANYA TGL/ BLN/ THN S/D TGL/ BLN/ THN	TAHUN	TEMPAT	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6
1
2
3

III.      RIWAYAT PEKERJAAN

1.    RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGAJIAN

NO.	PANGKAT	GOL. RUANG PENGAJIAN	TMT	MASA KERJA THN BLN	GAJI POKOK	SATUAN KEPUTUSAN
						PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	CPNS	III/A
2	CPNS	III/A
3	PENATA MUDA	III/A
4	PENATA MUDA	III/A
5	PENATA MUDA, TK 1	III/B
6	PENATA MUDA TK, 1	III/B

2.      PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

NO.	PANGKAT	GOL. RUANG PENGAJIAN	MULAI DAN SAMPAI		GAJI POKOK	SATUAN KEPUTUSAN
						PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1
2
3
4
5
6

IV.      TANDA JASA

NO	NAMA BINTANG SATYA LENCANA PENGHARGAAN	TAHUN PEROLEHAN	NAMA NEGARA INSTANSI YANG MEMBERI
1	2	3	4
1
2

V.        PENGALAMAN

1.         KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO	NEGARA	TUJUAN KUNJUNGAN	LAMANYA	YANG MEMBIAYAI
1	2	3	4	5
1.

2.         SIMPOSIUM SEMINAR PANITIA

NO	NAMA	KEDUDUKAN	BULAN / TAHUN PENYELENGGARAAN	INSTANSI PENYELENGGARA	TEMPAT
1	EMPAT PILAR KEBANGSAAN	PANITIA	2013	PEMUDA PANCASILA	KUNINGAN
2	PEREKONOMIAN BANGSA	PESERTA	2013	UNIKU	KUNINGAN
3

VI.      KETERANGAN KELUARGA

1.             ISTRI / SUAMI

NO	NAMA	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	TANGGAL NIKAH	PEKERJAAN	KET
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

2.             ANAK

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	SEKOLAH PEKERJAAN	KET
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

3.             BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO	NAMA	TANGGAL LAHIR / UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5
1.
2.

4.             BAPAK DAN IBU MERTUA

NO	NAMA	TANGGAL LAHIR / UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5
1.
2.

5.             SAUDARA KANDUNG

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TANGGAL LAHIR / UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2		3	4	5
1.
2.

VII.    KETERANGAN ORGANISASI

1.         SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TAHUN S/D TAHUN	TEMPAT	NAMA PEMINGPIN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

2.         SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKA PADA PERGURUAN TINGGI

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TAHUN S/D TAHUN	TEMPAT	NAMA PEMINGPIN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

3.         SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TAHUN S/D TAHUN	TEMPAT	NAMA PEMINGPIN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

4.         KEANGGOTAAN DAN PARTAI POLITIK

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TAHUN S/D TAHUN	TEMPAT	NAMA PEMINGPIN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

VIII.  KETERANGAN LAIN-LAIN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhna dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tungtut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemeritah

MAJALENGKA, .................., .......

........................................

NIP :