DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN
PERORANGAN
|
1
|
NAMA
LENGKAP
|
|
|
|
2
|
NIP /
NO. KAPREG
|
|
|
|
3
|
PANGKAT
GOLONGAN TMT
|
|
|
|
4
|
TEMPAT
KERJA
|
|
|
|
5
|
TEMPATLAHIR
/ TANGGAL LAHIR
|
|
|
|
6
|
JENIS
KELAMIN
|
|
|
|
7
|
AGAMA
|
|
|
|
8
|
STATUS
PERKAWINAN
|
|
|
|
9
|
ALAMAT
RUMAH
|
A.
JALAN
|
|
|
B.
KELURAHAN / DESA
|
|
||
|
C.
KECAMATAN
|
|
||
|
D.
KABUPATEN / KOTA
|
|
||
|
E.
PROVINSI
|
|
||
|
10
|
KETERANGAN
BADAN
|
A.
TINGGI (CM)
|
|
|
B.
BERAT BADAN (KG)
|
|
||
|
C.
RAMBUT
|
|
||
|
D.
BENTUK MUKA
|
|
||
|
E.
WARNA KULIT
|
|
||
|
F.
CIRI-CIRI KHAS
|
|
||
|
G.
CACAT TUBUH
|
|
||
|
11
|
KEGEMARAN
(HOBY)
|
|
|
*) CORET YANG TIDAKPERLU
II.
PENDIDIKAN
1.
PENDIDIKAN
DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI
|
NO
|
TINGKAT
|
NAMA PENDIDIKAN
|
JURUSAN
|
STTB/ TANDA LULUS IJAZAH TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA KEPALASEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
SD
|
|
|
|
|
|
|
2
|
SLTP
|
|
|
|
|
|
|
3
|
SLTA
|
|
|
|
|
|
|
4
|
D I
|
|
|
|
|
|
|
5
|
D II
|
|
|
|
|
|
|
6
|
D III/
AKADEMI
|
|
|
|
|
|
|
7
|
D IV
|
|
|
|
|
|
|
8
|
S1
|
|
|
|
|
|
|
9
|
S2
|
|
|
|
|
|
|
10
|
S3
|
|
|
|
|
|
|
11
|
SPESIALIS
I
|
|
|
|
|
|
|
12
|
SPESIALIS
II
|
|
|
|
|
|
|
13
|
PROFESI
|
|
|
|
|
|
2.
LULUS
LATIHAN DALAM DAN LUAR NEGERI
|
NO
|
NAMA KURSUS/LATIHAN
|
LAMANYA TGL/ BLN/ THN S/D TGL/ BLN/ THN
|
TAHUN
|
TEMPAT
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG
PENGAJIAN
|
NO.
|
PANGKAT
|
GOL. RUANG PENGAJIAN
|
TMT
|
MASA KERJA THN BLN
|
GAJI POKOK
|
SATUAN KEPUTUSAN
|
||
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
TANGGAL
|
||||||
|
1
|
CPNS
|
III/A
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
CPNS
|
III/A
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
PENATA MUDA
|
III/A
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
PENATA MUDA
|
III/A
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
PENATA MUDA, TK 1
|
III/B
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
PENATA MUDA TK, 1
|
III/B
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN
|
NO.
|
PANGKAT
|
GOL. RUANG PENGAJIAN
|
MULAI DAN SAMPAI
|
GAJI POKOK
|
SATUAN KEPUTUSAN
|
|||
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
TANGGAL
|
||||||
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. TANDA JASA
|
NO
|
NAMA BINTANG SATYA LENCANA PENGHARGAAN
|
TAHUN PEROLEHAN
|
NAMA NEGARA INSTANSI YANG MEMBERI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
V.
PENGALAMAN
1.
KUNJUNGAN
KELUAR NEGERI
|
NO
|
NEGARA
|
TUJUAN KUNJUNGAN
|
LAMANYA
|
YANG MEMBIAYAI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
|
|
|
|
|
2.
SIMPOSIUM
SEMINAR PANITIA
|
NO
|
NAMA
|
KEDUDUKAN
|
BULAN / TAHUN PENYELENGGARAAN
|
INSTANSI PENYELENGGARA
|
TEMPAT
|
|
1
|
EMPAT
PILAR KEBANGSAAN
|
PANITIA
|
2013
|
PEMUDA PANCASILA
|
KUNINGAN
|
|
2
|
PEREKONOMIAN
BANGSA
|
PESERTA
|
2013
|
UNIKU
|
KUNINGAN
|
|
3
|
|
|
|
|
|
VI. KETERANGAN KELUARGA
1.
ISTRI
/ SUAMI
|
NO
|
NAMA
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
TANGGAL NIKAH
|
PEKERJAAN
|
KET
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
2.
ANAK
|
NO
|
NAMA
|
JENIS KELAMIN
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
SEKOLAH PEKERJAAN
|
KET
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
BAPAK
DAN IBU KANDUNG
|
NO
|
NAMA
|
TANGGAL
LAHIR / UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
4.
BAPAK
DAN IBU MERTUA
|
NO
|
NAMA
|
TANGGAL
LAHIR / UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
5.
SAUDARA
KANDUNG
|
NO
|
NAMA
|
JENIS
KELAMIN
|
TANGGAL
LAHIR / UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
1
|
2
|
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.
SEMASA
MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH
|
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TAHUN S/D TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA PEMINGPIN ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
SEMASA
MENGIKUTI PENDIDIKA PADA PERGURUAN TINGGI
|
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TAHUN S/D TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA PEMINGPIN ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
SESUDAH
SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI
|
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TAHUN S/D TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA PEMINGPIN ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
KEANGGOTAAN
DAN PARTAI POLITIK
|
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TAHUN S/D TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA PEMINGPIN ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
Demikian daftar riwayat hidup ini saya
buat dengan sesungguhna dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia di tungtut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang di ambil oleh pemeritah
MAJALENGKA, ..................,
.......
........................................
NIP :
